Morbus Addison: Symptome, Komplikationen und Behandlung

Morbus Addison: Symptome, Komplikationen und Behandlung

Die Addison-Krankheit, auch als primäre Nebenniereninsuffizienz oder Hypoadrenalismus bekannt, ist eine seltene Erkrankung der Nebennieren.

Die Nebennieren sind 2 kleine Drüsen, die auf den Nieren sitzen. Sie produzieren 2 essentielle Hormone: Cortisol und Aldosteron.

Die Nebenniere ist bei Morbus Addison geschädigt, daher produziert sie nicht genug Cortisol oder Aldosteron.

Morbus Addison zählt zu den seltenen Erkrankungen: Pro einer Million Einwohner sind etwa 100 bis 140 Personen betroffen, Frauen etwas häufiger als Männer. Die Erkrankung kann prinzipiell in jedem Lebensalter auftreten, vorrangig aber zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr.

Morbus Addison tritt häufiger bei Frauen als bei Männern auf.

Symptome

Die Addison-Krankheit kann zunächst schwer zu erkennen sein, da die frühen Symptome denen vieler anderer Gesundheitszustände ähneln.

Erste Symptome der Addison-Krankheit können sein:

  • Mangel an Energie oder Motivation (Müdigkeit)
  • abnorme Schläfrigkeit oder Müdigkeit (Lethargie)
  • Muskelschwäche
  • schlechte Laune (leichte Depression ) oder Reizbarkeit
  • Appetitlosigkeit und unbeabsichtigter Gewichtsverlust
  • die Notwendigkeit, häufig zu urinieren
  • Erhöhter Durst
  • Verlangen nach salzigen Lebensmitteln

Dehydration kann auch ein frühes Anzeichen für Morbus Addison sein. Es wird durch den Mangel an dem Hormon Aldosteron in Ihrem Körper verursacht, das verwendet wird, um das Gleichgewicht von Salz und Wasser zu regulieren.

Spätere Symptome

Weitere Symptome der Addison-Krankheit entwickeln sich im Laufe der Monate oder Jahre allmählich. Zusätzlicher Stress, der beispielsweise durch eine andere Krankheit oder einen Unfall verursacht wird, kann jedoch dazu führen, dass sich Ihre Symptome plötzlich verschlimmern.

Sie können sich weiterentwickeln:

  • niedriger Blutdruck  beim Aufstehen, was zu Schwindel und Ohnmacht führen kann 
  • Übelkeit (Übelkeit)
  • Erbrechen (krank sein)
  • Durchfall
  • Bauch-, Gelenk- oder Rückenschmerzen
  • Muskelkrämpfe 
  • chronische Erschöpfung, die zu Depressionen führen kann
  • bräunliche Verfärbung von Haut, Lippen und Zahnfleisch (Hyperpigmentierung), insbesondere in den Falten an Ihren Handflächen, an Narben oder an Druckpunkten wie Knöcheln oder Knien
  • ein mangelndes Interesse an Sex (verminderte Libido), vor allem bei Frauen

Einige Frauen haben möglicherweise auch unregelmäßige Perioden oder verpassen einige Perioden vollständig. Kinder mit Morbus Addison können später als gewöhnlich die Pubertät durchlaufen.

Einige Menschen mit Morbus Addison entwickeln auch einen niedrigen Blutzucker (Hypoglykämie). Dies kann Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten, Verwirrtheit, Angstzustände und sogar Bewusstlosigkeit verursachen (insbesondere bei Kindern).

Wenn bei Ihnen Symptome der Addison-Krankheit auftreten, wenden Sie sich an Ihren Hausarzt, damit dieser die Krankheit diagnostizieren oder ausschließen kann. Diese Symptome bessern sich normalerweise bei entsprechender Behandlung.

Nebennierenkrise

Wenn die Addison-Krankheit unbehandelt bleibt, nimmt der Hormonspiegel der Nebenniere im Körper allmählich ab. Dies führt dazu, dass sich Ihre Symptome zunehmend verschlimmern und schließlich zu einer lebensbedrohlichen Situation führen, die als Nebennieren- oder Addison-Krise bezeichnet wird.

Während einer Nebennierenkrise treten die Symptome der Addison-Krankheit schnell und schwerwiegend auf. Dies kann passieren, wenn Sie bereits erste Symptome haben oder überhaupt keine Symptome haben.

Anzeichen einer Nebennierenkrise sind:

  • starke Dehydration
  • blasse, kalte, feuchte Haut
  • Schwitzen
  • schnelles, flaches Atmen
  • Schwindel
  • schweres Erbrechen und Durchfall
  • schwere Muskelschwäche
  • Kopfschmerzen
  • schwere Schläfrigkeit oder Bewusstlosigkeit

Eine Nebennierenkrise ist ein medizinischer Notfall. Wenn es nicht behandelt wird, kann es tödlich sein. Wenn Sie oder jemand, den Sie mit Morbus Addison kennen, an einer Nebennierenkrise leiden, wählen Sie 110 für einen Krankenwagen.

Wenn eine Nebennierenkrise nicht behandelt wird, kann dies zu Koma und Tod führen. Es besteht auch das Risiko, dass Ihr Gehirn bei verzögerter Behandlung nicht genügend Sauerstoff erhält, was zu einer dauerhaften Behinderung führen kann.

Ursachen

Die Addison-Krankheit entsteht, wenn die äußere Schicht Ihrer Nebennieren (Nebennierenrinde) beschädigt ist, wodurch der Hormonspiegel reduziert wird.

Probleme mit dem Immunsystem

Ein Problem mit dem Immunsystem ist die häufigste Ursache für die Addison-Krankheit und macht 70% bis 90% der Fälle aus.

Das Immunsystem ist die Abwehr Ihres Körpers gegen Infektionen und Krankheiten. Wenn Sie krank sind, produziert Ihr Immunsystem Antikörper – eine spezielle Art von Protein, das krankheitserregende Organismen und Toxine zerstört. Diese Antikörper greifen die Ursache der Krankheit an.

Wenn Sie jedoch ein Problem mit Ihrem Immunsystem entwickeln, kann es beginnen, Ihre eigenen gesunden Gewebe und Organe anzugreifen. Dies wird als Autoimmunerkrankung bezeichnet.

Die Addison-Krankheit kann entstehen, wenn Ihr Immunsystem Ihre Nebennieren angreift und Ihre Nebennierenrinde schwer schädigt.

Wenn 90% der Nebennierenrinde zerstört sind, können Ihre Nebennieren nicht genug von den Steroidhormonen Cortisol und Aldosteron produzieren. Sobald diese Werte abnehmen, treten Symptome der Addison-Krankheit auf .

Genetik

Untersuchungen haben gezeigt, dass einige Menschen mit bestimmten Genen eher Autoimmunerkrankungen entwickeln.

Es ist nicht klar, wie diese Gene zu Morbus Addison und ähnlichen Erkrankungen führen, aber es bedeutet, dass Ihr Risiko, an Morbus Addison zu erkranken, erhöht ist, wenn Sie oder ein nahes Familienmitglied an einer anderen Autoimmunerkrankung leiden, wie z.

  • Vitiligo  – eine langfristige Erkrankung, bei der sich blasse, weiße Flecken auf der Haut entwickeln
  • Typ-1-Diabetes  – eine langfristige Erkrankung, die dadurch verursacht wird, dass Ihr Körper kein Insulin produziert
  • Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose)

Andere Ursachen

Tuberkulose (TB) ist die weltweit häufigste Ursache für die Addison-Krankheit.

TB ist eine bakterielle Infektion, die hauptsächlich die Lunge betrifft, sich aber auch auf andere Körperteile ausbreiten kann. Es kann Morbus Addison verursachen, wenn es Ihre Nebennieren schädigt.

Andere mögliche Ursachen für die Addison-Krankheit sind:

  • Infektionen – wie solche im Zusammenhang mit AIDS oder Pilzinfektionen
  • eine Blutung – sehr starke Blutungen in die Nebennieren, manchmal verbunden mit Meningitis  oder anderen Arten schwerer Sepsis
  • Krebs – wenn sich  Krebszellen von anderen Stellen in Ihrem Körper auf Ihre Nebennieren ausbreiten
  • Amyloidose  – eine Krankheit, bei der sich Amyloid, ein Protein, das von Ihren Knochenmarkzellen produziert wird, in Ihren Nebennieren ansammelt und diese schädigt
  • chirurgische Entfernung beider Nebennieren (Adrenalektomie) – zum Beispiel zur Entfernung eines Tumors
  • Adrenoleukodystrophie (ALD) – eine seltene, lebensbeschränkende Erbkrankheit, die die Nebennieren und Nervenzellen im Gehirn betrifft und hauptsächlich bei Jungen auftritt
  • Bestimmte Behandlungen, die für das Cushing-Syndrom erforderlich sind  – eine Sammlung von Symptomen, die durch einen sehr hohen Cortisolspiegel im Körper verursacht werden

Sekundäre Nebenniereninsuffizienz

Die Produktion von Hormonen aus der Nebenniere kann auch durch eine Schädigung der Hypophyse beeinträchtigt werden – einer erbsengroßen Drüse unterhalb des Gehirns, die ein Hormon produziert, das die Nebenniere stimuliert. Dies wird als sekundäre Nebenniereninsuffizienz bezeichnet und ist eine von der Addison-Krankheit getrennte Erkrankung.

Eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz kann auftreten, wenn Ihre Hypophyse beschädigt wird – beispielsweise aufgrund eines Tumors in der Hypophyse (Hypophysenadenom).

Diagnose

Um die Diagnose der Addison-Krankheit zu erleichtern, fragt Ihr Hausarzt zunächst nach Ihren Symptomen und überprüft Ihre Krankengeschichte.

Sie werden wahrscheinlich auch fragen, ob jemand in Ihrer Familie eine Autoimmunerkrankung hat (eine Erkrankung, die durch ein Problem mit ihrem Immunsystem verursacht wird).

Ihr Hausarzt wird Ihre Haut auf Anzeichen einer bräunlichen Verfärbung (Hyperpigmentierung) untersuchen, insbesondere in bestimmten Bereichen, wie z.

  • die Falten auf Ihrer Handfläche
  • Ihre Ellbogenfalte
  • auf irgendwelchen Narben
  • deine Lippen und dein Zahnfleisch

Eine Hyperpigmentierung tritt jedoch nicht in allen Fällen von Morbus Addison auf.

Sie werden auch im Liegen und kurz nach dem Aufstehen auf niedrigen Blutdruck (Hypotonie) getestet. Hier sehen Sie, ob Sie beim Positionswechsel einen niedrigen Blutdruck haben (posturale oder orthostatische Hypotonie).

Bluttests

Bei Verdacht auf Morbus Addison werden  Blutuntersuchungen durchgeführt, um den Natrium-, Kalium- und Cortisolspiegel  in Ihrem Körper zu messen. Ein niedriger Natrium-, hoher Kalium- oder niedriger Cortisolspiegel kann auf Morbus Addison hinweisen.

Möglicherweise müssen Sie einen Hormonspezialisten im Krankenhaus (Endokrinologen) aufsuchen, damit Ihr Blut auf Folgendes getestet werden kann:

  • ein niedriger Spiegel des Hormons Aldosteron
  • ein hoher Spiegel an adrenocorticotrophen Hormonen (ACTH)
  • ein niedriger Glukosespiegel (Zucker, der zur Energiegewinnung verwendet wird)
  • positive Nebennieren-Antikörper (Antikörper zum Angriff auf die Nebenniere)

Jedes der oben genannten Symptome könnte ein Zeichen für die Addison-Krankheit sein.

Synacthen-Stimulationstest

Wenn das Cortisol in Ihrem Blut niedrig ist oder Ihre Symptome stark auf Morbus Addison hindeuten, benötigen Sie einen Synacthen-Stimulationstest, um die Diagnose zu bestätigen.

Ihr Hausarzt kann Sie für den Test an eine Endokrinologie-Einheit (eine Einheit, die sich auf die Untersuchung von Hormonen spezialisiert hat) verweisen. Wie dringend die Überweisung ist, hängt davon ab, wie schwerwiegend Ihre Symptome sind.

Synacthen ist eine künstliche (synthetische) Kopie des adrenocorticotrophen Hormons (ACTH). ACTH wird auf natürliche Weise von der Hypophyse (einer erbsengroßen Drüse unterhalb des Gehirns) produziert, um die Nebennieren zu ermutigen, Cortisol und Aldosteron freizusetzen.

Wenn Synacthen verabreicht wird, sollten die Nebennieren genauso reagieren wie auf ACTH, indem sie Cortisol und andere Steroidhormone in das Blut abgeben.

Eine Blutprobe wird entnommen und auf Cortisol getestet, bevor eine Injektion von Synacthen in Ihren Arm verabreicht wird. Weitere Blutproben werden entnommen, um Cortisol nach 30 Minuten und nach 60 Minuten zu messen.

Wenn der ACTH-Spiegel hoch ist, aber der Cortisol- und Aldosteronspiegel niedrig ist, ist dies normalerweise eine Bestätigung der Addison-Krankheit.

Schilddrüsenfunktionstest

Ihre Schilddrüse kann auch getestet werden, um festzustellen, ob sie richtig funktioniert.

Ihre Schilddrüse befindet sich in Ihrem Nacken. Es produziert Hormone, die das Wachstum und den Stoffwechsel Ihres Körpers steuern.

Menschen mit Morbus Addison haben häufig eine  Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose) , bei der die Schilddrüse nicht genügend Hormone produziert.

Durch Testen der Spiegel bestimmter Hormone in Ihrem Blut kann Ihr Endokrinologe (ein Spezialist für Hormonerkrankungen) feststellen, ob Sie an einer Hypothyreose leiden.

Scans

In einigen Fällen kann Ihr Spezialist Sie zu einem Scan Ihrer Nebennieren überweisen – dies kann ein CT-Scan oder ein MRT-Scan sein.

Diagnose während einer Nebennierenkrise

Wenn die Addison-Krankheit unbehandelt bleibt, führt dies schließlich zu einer Nebennierenkrise. Hier treten die  Symptome der Addison-Krankheit schnell und schwerwiegend auf.

Während einer Nebennierenkrise bleibt nicht genügend Zeit, um einen Synacthen-Stimulationstest durchzuführen, um die Addison-Krankheit zu bestätigen.

Wenn möglich, wird Blut entnommen und auf eine der oben aufgeführten Anomalien getestet. Während Sie auf die Ergebnisse warten, kann die Behandlung mit Steroidinjektionen und Flüssigkeiten beginnen, die Salz und Glukose enthalten.

Straßenverkehr

Wenn bei Ihnen Morbus Addison diagnostiziert wird und Sie einen Bus-, Bus- oder LKW-Führerschein besitzen, müssen Sie die Fahrer- und Fahrzeugzulassungsbehörde gesetzlich informieren.

Behandlung

Wenn Sie an Morbus Addison leiden, müssen Sie täglich Medikamente einnehmen, um die verlorenen Hormone zu ersetzen. Dies sollte Ihnen helfen, ein aktives Leben zu führen, obwohl viele Menschen feststellen, dass sie immer noch mit ihrer Müdigkeit fertig werden müssen.

In einigen Fällen können die zugrunde liegenden Ursachen der Addison-Krankheit behandelt werden. Beispielsweise wird  Tuberkulose (TB) über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten mit Antibiotika behandelt.

Die meisten Fälle werden jedoch durch ein Problem mit dem Immunsystem verursacht, das nicht geheilt werden kann.

Medikamente gegen Morbus Addison

Die Behandlung beinhaltet normalerweise eine  lebenslange Kortikosteroid (Steroid)-Ersatztherapie. Corticosteroid-Medikamente werden verwendet, um die Hormone Cortisol und Aldosteron zu ersetzen, die Ihr Körper nicht mehr produziert. Es wird normalerweise 2 oder 3 Mal täglich in Tablettenform eingenommen.

In den meisten Fällen wird ein Medikament namens Hydrocortison verwendet, um das Cortisol zu ersetzen. Andere mögliche Arzneimittel sind Prednisolon oder Dexamethason, obwohl diese weniger häufig verwendet werden. 

Aldosteron wird durch ein Medikament namens Fludrocortison ersetzt. Ihr Hausarzt fordert Sie möglicherweise auch auf, Ihrer täglichen Ernährung zusätzliches Salz hinzuzufügen. Wenn Sie jedoch genügend Fludrocortison-Arzneimittel einnehmen, ist dies möglicherweise nicht erforderlich. Im Gegensatz zu den meisten Menschen sollten Sie es essen, wenn Sie den Drang verspüren, etwas Salziges zu essen.

Im Allgemeinen haben die für die Addison-Krankheit verwendeten Medikamente keine Nebenwirkungen, es sei denn, Ihre Dosis ist zu hoch. Wenn Sie längere Zeit eine höhere Dosis als nötig einnehmen, besteht das Risiko von Problemen wie Knochenschwächung (Osteoporose), Stimmungsschwankungen und Schlafstörungen (Schlaflosigkeit).

Leben mit Morbus Addison

Viele Menschen mit Morbus Addison stellen fest, dass die Einnahme ihrer Medikamente es ihnen ermöglicht, ihre normale Ernährung und ihre Trainingsroutinen fortzusetzen.

Es treten jedoch auch häufig Ermüdungserscheinungen auf, und es kann einige Zeit dauern, bis Sie lernen, wie Sie mit diesen Perioden mit niedrigem Energieverbrauch umgehen.

Einige Menschen finden, dass die Notwendigkeit, regelmäßige Dosen von Medikamenten einzunehmen, restriktiv ist und sich auf ihr tägliches Leben oder ihre emotionale Gesundheit auswirkt. Das Fehlen einer verspäteten Einnahme von Medikamenten kann ebenfalls zu Erschöpfung oder Schlaflosigkeit führen.

Einige Menschen können damit verbundene Gesundheitszustände wie Diabetes oder eine Unterfunktion der Schilddrüse entwickeln, die eine zusätzliche Behandlung und Behandlung erfordern.

Normalerweise müssen Sie alle 6 bis 12 Monate einen Termin mit einem Endokrinologen vereinbaren, damit dieser Ihren Fortschritt überprüfen und gegebenenfalls Ihre Medikamentendosis anpassen kann. Ihr Hausarzt kann zwischen diesen Besuchen Unterstützung leisten und Rezepte wiederholen.

Wenn Sie Ihre Medikamente nicht einnehmen, kann dies zu einer schwerwiegenden Erkrankung führen, die als Nebennierenkrise bezeichnet wird. Sie müssen daher:

  • Denken Sie daran, Ihre Wiederholungsrezepte zu sammeln
  • Bewahren Sie Ersatzmedikamente nach Bedarf auf – zum Beispiel im Auto oder bei der Arbeit – und nehmen Sie immer Ersatzmedikamente mit
  • Nehmen Sie Ihre Medikamente jeden Tag zur richtigen Zeit ein
  • Packen Sie zusätzliche Medikamente ein, wenn Sie weggehen – normalerweise doppelt so viel, wie Sie normalerweise benötigen würden, plus Ihr Injektionsset (siehe unten).
  • Tragen Sie Ihre Medikamente im Handgepäck, wenn Sie mit dem Flugzeug anreisen. Geben Sie Ihrem Arzt an, warum dies erforderlich ist

Sie können auch enge Freunde oder Kollegen über Ihren Zustand informieren. Erzählen Sie ihnen von den Anzeichen einer Nebennierenkrise und was sie tun sollten, wenn Sie eine erleben.

Medizinische Alarmarmbänder

Es ist auch eine gute Idee, ein medizinisches Alarmarmband oder eine Halskette zu tragen, die Menschen darüber informiert, dass Sie an Morbus Addison leiden.

Nach einem schweren Unfall wie einem Autounfall produziert ein gesunder Mensch mehr Cortisol. Dies hilft Ihnen, mit der Stresssituation und der zusätzlichen Belastung Ihres Körpers umzugehen, die sich aus schweren Verletzungen ergeben. Da Ihr Körper kein Cortisol produzieren kann, benötigen Sie eine Hydrocortison-Injektion, um es zu ersetzen und eine Nebennierenkrise zu verhindern.

Das Tragen eines medizinischen Alarmarmbandes informiert jedes medizinische Personal, das Sie behandelt, über Ihren Zustand und welche Medikamente Sie benötigen.

Armbänder oder Halsketten für medizinische Alarme sind Schmuckstücke, in die Ihr Gesundheitszustand und eine Notfall-Kontaktnummer eingraviert sind. Sie sind bei einer Reihe von Einzelhändlern erhältlich. 

Wenn Sie im Krankenhaus bleiben müssen, müssen die für Ihre Pflege zuständigen Angehörigen der Gesundheitsberufe auch wissen, dass Sie während Ihres gesamten Aufenthalts Steroidersatzmedikamente benötigen. Es ist wichtig zu beachten, dass dieser Rat auch dann noch gilt, wenn Sie aus irgendeinem Grund nicht essen oder trinken sollten (ohne Mund).

Passen Sie Ihre Medikamente an

Zu bestimmten Zeiten müssen Ihre Medikamente möglicherweise angepasst werden, um eine zusätzliche Belastung Ihres Körpers zu berücksichtigen. Beispielsweise müssen Sie möglicherweise die Dosierung Ihrer Medikamente erhöhen, wenn eines der folgenden Symptome auftritt:

  • eine Krankheit oder Infektion – besonders wenn Sie eine hohe Temperatur von 38 ° C oder höher haben
  • ein Unfall wie ein Autounfall
  • eine Operation, ein zahnärztlicher oder medizinischer Eingriff – wie eine Zahnfüllung oder eine Endoskopie
  • anstrengende Übung, die normalerweise nicht Teil Ihres täglichen Lebens ist

Dies wird Ihrem Körper helfen, mit dem zusätzlichen Stress fertig zu werden. Ihr Endokrinologe wird Ihre Dosierung überwachen und Sie über Änderungen informieren.

Wenn Sie sich mit der Zeit an die Erkrankung gewöhnen und lernen, was Ihre Symptome auslösen kann, lernen Sie möglicherweise, wie Sie Ihre Medikamente selbst anpassen können. Wenden Sie sich jedoch immer an Ihren Hausarzt oder Spezialisten, wenn Sie sich nicht sicher sind.

Notfallbehandlung

Sie und ein Partner oder Familienmitglied können geschult sein, im Notfall eine Injektion von Hydrocortison zu verabreichen.

Dies kann erforderlich sein, wenn Sie  nach einer Verletzung einen Schock erleiden oder wenn Sie Erbrechen oder Durchfall haben und nicht in der Lage sind, orale Medikamente einzunehmen. Dies kann auftreten, wenn Sie schwanger sind und morgens krank sind. Ihr Endokrinologe wird mit Ihnen besprechen, wann eine Injektion erforderlich sein könnte.

Wenn Sie Notfall-Hydrocortison verabreichen müssen, rufen Sie immer sofort Ihren Hausarzt an. Überprüfen Sie, welche  Dienste außerhalb der Geschäftszeiten in Ihrer Nähe verfügbar sind, falls der Notfall außerhalb der normalen Arbeitszeiten liegt.

Sie können sich auch bei Ihrem örtlichen Rettungsdienst anmelden, damit dieser Ihre Anforderungen an eine Steroidinjektion oder Tabletten aufzeichnet, wenn Sie deren Unterstützung benötigen.

Behandlung der Nebennierenkrise

Die Nebennierenkrise oder die Addison-Krise erfordert dringend medizinische Hilfe. Wählen Sie 110 für einen Krankenwagen, wenn Sie oder jemand, den Sie kennen, an einer Nebennierenkrise leiden.

Anzeichen einer Nebennierenkrise sind:

  • starke Dehydration
  • blasse, kalte, feuchte Haut
  • Schwitzen
  • schnelles, flaches Atmen
  • Schwindel
  • schweres Erbrechen und Durchfall
  • schwere Muskelschwäche
  • Kopfschmerzen
  • schwere Schläfrigkeit oder Bewusstlosigkeit

Im Krankenhaus erhalten Sie viel Flüssigkeit durch eine Vene in Ihrem Arm, um Sie zu rehydrieren. Dies wird eine Mischung aus Salzen und Zuckern (Natrium, Glukose und Dextrose) enthalten, um das zu ersetzen, was Ihrem Körper fehlt. Sie erhalten auch Hydrocortison, um das fehlende Cortisolhormon zu ersetzen.

Alle zugrunde liegenden Ursachen der Nebennierenkrise, wie z. B. eine Infektion, werden ebenfalls behandelt.

Kostenlose Rezepte

Wenn Sie wegen Morbus Addison behandelt werden, haben Sie Anspruch auf eine ärztliche Befreiungsbescheinigung. Dies bedeutet, dass Sie nicht für die von Ihnen benötigten Rezepte bezahlen müssen.

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